Diabetes nefropati *

Behandlingen er oftest aktuell når eGFR < 45 ml/min/1.73 m². Når nyrefunksjonen faller ytterligere vil fosfat-nivåene stige i blodet. Pasienten bør da henvises til nefrolog for vurdering.

Dosering

Som aktivt D-vitaminpreparat (A11CC) brukes i Norge Rocaltrol eller Etalpha. Pasienten må samtidig ikke bruke andre D-vitaminpreparat. Vanlig dose er 0.25-0.5 ug/ dag.

Oppfølging

Siden aktivt D-vitamin utgjør en forsvinnende liten del av total vitamin D kan ikke D-vitaminmålinger i blodet brukes til kontroll. Det er i stedet viktig å måle kalsium og fosfat for å unngå høyt kalsium-fofat produkt. Stabilisering eller fall i PTH-verdien er også en indikasjon på adekvat behandling. Oppstart av D-vitaminbehandling ved samtidig høy s-fosfat er potensielt farlig, og behandlingen bør i så fall overlates nefrolog.

Problemstillingen er som regel aktuell når eGFR < 45 ml/min/1.73 m². Behandlingen kan startes i allmennpraksis, men i samråd med nefrolog. Reseptene skrives av spesialist (H-resept).

Dosering

For å få tilstrekkelig effekt av erytropoietin (B03XA01) bør jernlagrene fylles opp før oppstart med epo.(s-ferritin bør være 100-500µg/l). Peroral jernbehandling kan være utilstrekkelig og erstattes med iv behandling. Dette er som regel en oppgave for nefrolog. Epo gis som sc injeksjon en eller flere ganger per måned, og doseres i forhold til anbefalingen for aktuell preparat.

Behandlingsmål

Anbefalt Hgb-nivå 10-12 g/dl. Hb-verdier høyere enn normal-området (>13-14 g/dl) er forbundet med hypertensjon, og også økt tromboserisiko. Ved Hb over disse nivå er det også rapportert økt forekomst av kardiovaskulære hendelser, hvor røykere er spesielt disponert.

Huskeliste ved henvisning til nefrolog:

• U-stiks
• U-AKR
• Blodtrykk
• Karbamid/Kreatinin / eGFR
• Natrium, kalium, kalsium, fosfat, albumin
• Hba1c
• Lipider
• Røykestatus
• BMI
• Legemiddeloversiktoversikt
• Vurdering av evt avløpshinder

Akutt nyresvikt. Hyppigste årsak er interkurent sykdom og dehydrering med forverring av nyrefunksjon på grunn av legemidler som Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID (M01A)), diuretika, ACE-hemmere (ACE-i) (C09AA), eller Angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) (C09CA) (se Oppfølging av pasienter med lav GFR for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom – «Vær varsom»-plakaten). Dårlig pasient som ikke skal behandles i allmennpraksis legges inn som øhj. Henvis urolog ved avløpshinder som ikke behandles i allmennpraksis.

Mistanke om annen nyresykdom enn diabetes nefropati dersom: Plutselig oppstått proteinuri (urin protein stiks 2-3+), hematuri, fravær av retinopati, kort varighet av diabetes (type 1).

Hyperkalemi. Ta blodprøve uten venestase, seponer eller reduser kaliumtilskudd, ACEi eller ARB, kaliumsparende diuretika, gi beskjed om kaliumredusert kost (unngå cola, kaffe, nøtter, tørkede frukter, kakao). Konferer eventuelt med nefrolog eller ernæringsfysiolog.

Last ned flytdiagram: Algoritme for vurdering av eGFR og u-AKR ved diabetes mellitus (Utskriftsvennlig PDF)

«Vær varsom»-plakaten: Pasienter med nyresvikt, diabetes og kardiovaskulær sykdom.

1. Dehydrering og interkurrent sykdom

Eldre skrøpelige pasienter med nyre- og hjertesykdom og diabetes har betydelig økt risiko for alvorlige legemiddelassosierte komplikasjoner. Dehydrering og interkurrent sykdom med manglende væskeinntak er en hyppig årsak til hospitalisering med akutt nyresvikt og hyperkalemi. De viktigste legemidlene som utløser dette er diuretika, ACEi/ARB, og kaliumtilskudd. Interkurrent sykdom kan utløse akutt nyresvikt som ved samtidig bruk av metformin kan utløse en livstruende laktacidose.

Enkle tiltak kan redusere risiko for slike komplikasjoner. Det anbefales at behandlende lege informerer pasienten om risiko og forebyggende tiltak:

• Skriftlig informasjon om å redusere dose, eventuelt stoppe helt med diuretika, ACEi/ARB, metformin, ved tegn til dehydrering.
• Skriftlig informasjon om å kontakte lege ved tegn på dehydrering eller lavt blodtrykk.

2. Pasienter med nyresvikt har økt risiko for hypoglykemi

• Velg legemidler som gir liten risiko for hypoglykemi (metformin (forutsatt eGFR > 45 ml/min/1.73 m²) , gliptiner (DPP-4-hemmerJanuvia, Galvus, Onglyza, Trajentae))
• Dosering av metformin ved nyresvikt:
  • eGFR 45-60 ml/min/1.73 m²: maks 1,5g pr dag
  • eGFR 30-45 ml/min/1.73 m²: maks 1 g pr dag (metformin-behandling skal ikke startes med GFR i dette området)
  • eGFR < 30 ml/min/1.73 m²: kontraindisert
• HbA1c < 8,0% anses tilfredsstillende for denne pasientgruppen

3. Forverring av nyrefunksjon, legemiddelliste

Vurder pasientens legemidler ved 20% reduksjon i eGFR, eller ved overgang fra nyresvikt grad 3a (45-60 ml/min/1.73 m²) til 3b (30-45 ml/min/1.73 m²) og overgang til grad 4 (15-30 ml/min/1.73 m²). Ved fall av eGFR til < 20 ml/min/1.73 m² vurder nytten av ACEi/ARB opp mot ulempe og risiko, søk råd hos nefrolog. De vanligste legemidlene som trenger dosereduksjon eller seponering er:

• sulfonylurea
• ACEi/ARB
• diuretika
• metformin
• Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)
• Inkretinmimetika (GLP-1 analog)

SGLT2-hemmerJardiance, Forxigae forventes ikke å ha blodsukkersenkende effekt når GFR<45 ml/min/ 1.73 m².

Diabetisk nefropati defineres klinisk ved forekomst av urin albumin/kreatinin-ratio (U-AKR) > 30 mg/mmol). Mistanken forsterkes når pasienten samtidig har retinopati. GFR kan være normal eller nedsatt.

Gradering av albuminuri, målt ved u-AKR

* 3-29 mg/mmol er tidligere benevnt som mikroalbuminuri
** 30-299 mg/mmol er tidligere benevnt som makroalbuminuri

Prøvetakingsprosedyre for å oppfylle kravet til forhøyet albuminutskillelse

Dersom u-AKR måles forhøyet, tas ny prøve innen 3 måneder. Dersom denne også er forhøyet har pasienten forhøyet u-AKR. Dersom prøve nr 2 har normal albuminutskillelse tas prøve nr 3. Hvis 2 av 3 prøver har forhøyet u-AKR, har pasienten forhøyet u-AKR. Akuttfase og urinveisinfeksjon må utelukkes og kraftig fysisk aktivitet må unngås 3 døgn før testing.

En systematisk oversiktsartikkel (McTaggart et al., 2014) viser at kvantitativ AKR måling vha POC instrument har sensitivitet og spesifisitet for albuminuri på 96 og 98% sammenlignet med AKR målinger gjort på sykehuslaboratorium. Sensitiviteten og spesifisiteten ved bruk av semikvantitative metoder var betydelig dårligere (hhv 76 og 93%) og slike metoder anbefales derfor ikke.

Utskillelsen av albumin i urin kan kvantiteres ved ulike prosedyrer. Tidligere ble ofte ulike urinsamlinger anbefalt (4-24 timer), mens i dag anbefaler de aller fleste retningslinjer at man skal kvantitere AKR i en spotprøve tatt om morgenen. Bruk av morgenurin kan være tungvint, og tilfeldig urin kan benyttes som alternativ.

Ved tolkning av resultater vil grensene variere noe mellom laboratorier pga bruk av ulike metoder, men som tommelfingerregel kan man si at AKR verdier ? 3 mg/mmol kreatinin regnes som moderat albuminuri mens verdier ? 30 mg/mmol kreatinin regnes som betydelig albuminuri.

Ved tolkning av flere påfølgende resultater bør man være klar over at utskillelse av albumin i urin viser stor biologisk variasjon. Dette medfører at påfølgende resultater hos et individ kan variere med 100–200 % uten at dette nødvendigvis betyr noen endring i pasientens kliniske tilstand. Denne naturlige variasjonen er typisk mest uttalt ved lave og lett forhøyede verdier. Denne naturlige variasjonen er bakgrunnen for at det anbefales å ta flere prøver på forskjellige dager, særlig dersom albuminutskillelsen bare er lett forhøyet.

Nærmere råd for oppfølging av pasienter med nyreskade er gitt i anbefalingene Henvisning av pasienter med nyreskade til nefrolog og Oppfølging av pasienter med lav GFR for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom - "Vær varsom"-plakaten

Ved raskt fallende eGFR eller stigende AKR-verdier bør eGFR bestemmes hyppigere. Se Algoritme for vurdering av eGFR og u-AKR ved diabetes nederst på siden.

CKD-EPI- og MDRD-kalkulator. Velg CKD-EPI CREATININE EQ (2009) for kalkulering av CKD-EPI.

Tolkning av resultater

Store proteinrike måltider <12 timer før prøvetaking kan gi falskt høye eGFR-verdier. Hos pasienter med unormal høy eller lav muskelmasse er eGFR verdiene usikre, stor muskelmasse gir falsk lave eGFR-verdier, mens lav muskelmasse gir falsk for høye verdier. Ved tolkning av påfølgende eGFR-resultater er det viktig å være klar over at disse hos enkeltindivider kan variere med inntil 10-15 % på grunn av biologisk og analytisk variasjon.

Gradering av eGFR

*Hos eldre reduseres nyrefunksjon årlig med 0,5-1 ml/min/1.73 m². eGFR i området 60-89 ml/min/1.73 m² anses normalt for eldre mennesker.