Diabetes nefropati *
Disse, for tilstandet mest relevante stikkord, bør inngå i en vanlig klinisk henvisning.
Fam/ Sos : Familiær nyresykdom ?
Anamnese : Medikamenter ? HT? DM, hjertesvikt el. VVH ?
Aktuell : BT-info og utvikling.
Funn : Høyde, vekt, BMI, BT. Ødemer? Residualurin .
Suppl. us : RTG . Blodprøver . U-stix. Proteinuri ? GFR - og uAKR -utvikling.
Vurdering : Henviser pasienten for
Obs! : Tolkebehov? Oppdatert- medisinliste og mobil tlf.nr.
Kopier tekst til: Kopiere alle felter Kopiere utvalgte
Kopier tekst til: Kopiere alle felter Kopiere utvalgte
Henvisning av pasienter med nyreskade til nefrolog
Henvis til eller konferer med nefrolog ved:
- Vedvarende u-AKR >30 mg/mmol (se algoritme under "praktisk info")
- Utilfredsstillende blodtrykkskontroll med tre antihypertensiva, inklusiv et diuretikum.
- Akutt nyresvikt, reduksjon av eGFR > 20% i løpet av 2 uker (se "praktisk info")
- Fall i eGFR med mer enn 10 ml/min/1.73 m² i løpet av 2 år, uansett utgangsverdi.
- Mistanke om annen nyresykdom enn diabetes nefropati (se "praktisk info")
- Vedvarende hyperkalemi s-K+> 5,5 mmol/l (se "praktisk info")
- PTH > 3x øvre normalområde og/eller s-Kalsium under nedre normalområde (se anbefaling Nedsatt nyrefunksjon og kalsium-fosfat)
Vudering av eGFR og uAKR ved Diabetes årskontroll
For nyrefunksjon relevante prøver: P-Krea, eGFR, uAKR og u-alb .
- eGFR > 60 og u-AKR < 3 : ⇒ ktr om 1 år
- eGFR < 60: Nyoppdaget el. kjent ⇒ Nyreaffeksjon, se algoritme for oppfølgning
- uAKR > 3 : Kontroll x2 ⇒ Nyreaffeksjon, se algoritme for oppfølgning
Fastlege- 2 ktr /år | Fastlege- 4 ktr /år | Henvisning nefrolog |
eGFR 60-45 | eGFR 45-30 | eGFR < 30 |
uAKR 3-30 | uAKR 30-300 | |
uAKR > 300 |
Søk i NEL for "Diabetes"
Symptomer Vis 100 treff »
- Glukosuri (Nyrer og urinveier)
- Polyuri (Nyrer og urinveier)
- Tørste og uttørring (Generelt)
- Orale manifestasjoner av systemisk sykdom (Øre-nese-hals)
- Sår som ikke gror (Hud)
- Nedsatt nyrefunksjon (Nyrer og urinveier)
- Nokturi (Nyrer og urinveier)
- Lammelser, akutte (Hjerte/kar)
- Overvekt og fedme (Endokrinologi)
- Skjeling og dobbeltsyn hos voksne (Øye)
Tilstander Vis 294 treff »
- Diabetes i svangerskap (Obstetrikk)
- Diabetes, gastrointestinale kompl (Endokrinologi)
- Diabetes type 1 (Endokrinologi)
- Diabetes insipidus (Endokrinologi)
- Diabetes, akutt (Førstehjelp)
- Diabetes mellitus hos barn (Pediatri)
- Diabetes type 2 (Endokrinologi)
- Diabetisk nevropati (Nevrologi)
- Diabetisk fotsår (Endokrinologi)
- Hypoglykemi ved diabetes mellitus (Endokrinologi)
Andre profesjonelle Vis 138 treff »
- Diabetes, behandlingsmål (Legemiddelhåndtering)
- Diabetes, pasientoppplæring (Pasient)
- Kurs, invitasjon (Endokrinologi)
- Forebygge utvikling av diabetes type 2 (Endokrinologi)
- Statin og diabetes ()
- Omega-3 ved diabetes ()
- BT ved diabetes ()
- Anti-GAD (Laboratoriemedisin)
- HbA1c (Laboratoriemedisin)
- Hyperglykemi, sykepleie (Legemiddelhåndtering)
Pasientinformasjon Vis 362 treff »
- Type 2-diabetes, fysisk aktivitet (Endokrinologi)
- Diabetes - risiko (Endokrinologi)
- Type 2-diabetes, nyoppdaget (Endokrinologi)
- Huskeliste ved type 1-diabetes og reise (Endokrinologi)
- Diabetes insipidus (Endokrinologi)
- Diabetes - hjelp et familiemedlem (Endokrinologi)
- Diabetes i svangerskap (Obstetrikk)
- Type 2-diabetes, oversikt (Endokrinologi)
- Diabetes og magekomplikasjoner (Endokrinologi)
- Diabetes og alkohol (Endokrinologi)
Sykepleie Vis 51 treff »
- Diabetes type-1 sykdomslære (Basiskompetanse)
- Diabetes type 2 - oppfølging (Legemiddelhåndtering)
- Diabetes type 1 - oppfølging (Legemiddelhåndtering)
- A10A Insulin og analoger (Legemiddelhåndtering)
- Insulinbehandling, oppfølging (Legemiddelhåndtering)
- A10B Blodglukosesenkende midler til oralt bruk (Legemiddelhåndtering)
- Blodsukkermåling - prøvetaking (Legemiddelhåndtering)
- Åreforkalkning - legemidler (Legemiddelhåndtering)
- Lammelser, akutt oppståtte. (Observasjon og rapport)
- C03A Low-ceiling diuretika (tiazider) (Legemiddelhåndtering)
Illustrasjoner
- V.ventrikkel - kardiomyopati (Hjerte/kar)
Video
- Diabetes (Videoer)
- Diabetesmedisiner (Videoer)
- Svangerskapsdiabetes (Videoer)
- Insulinbehandling (Videoer)
- Diabetisk retinopati (Videoer)
- Diabetisk nevropati (Videoer)
- Diabetisk nefropati (Videoer)
- Impotens (Videoer)
- Nyretransplantasjon (Videoer)
- For tidlig løsning av morkaken (Videoer)
Presentasjoner Vis 27 treff »
- Diabetes, hyperglykemi (1) (Endokrinologi)
- Diabetes, hypoglykemi (Endokrinologi)
- Diabetes, insulinbehandling (1) (Endokrinologi)
- Diabetes, oversikt (Endokrinologi)
- Diabetes, hva er det? (Pediatri)
- Diabetes, sukkeromsetningen (Pediatri)
- Type 1-diabetes (Endokrinologi)
- Insulinbehandling av type 2-diabetes (Endokrinologi)
- Sukkeromsetningen i kroppen (Endokrinologi)
- Kontroll av type 2-diabetes (Endokrinologi)
Annet Vis 25 treff »
- Diabetes quiz 1 (Endokrinologi)
- Diabetes quiz 2 (Endokrinologi)
- Diabetes i kropp og sinn, intervju (Endokrinologi)
- Type 2-diabetes, å leve med (Generelt)
- Diabetes quiz 3 (Endokrinologi)
- Diabetes quiz 4 (Endokrinologi)
- Diabetes – Forebygging, diagnostikk og behandling – Brukerversjon (Faglige retningslinjer)
- LADA - diabetes type 1.5 (Endokrinologi)
- Diabetes Forebygging, diagnostikk og behandling (Faglige retningslinjer)
Kilde: Helsedirektoratet
For oppfølgning av denne tilstand vises til relevant faglitteratur.
Vudering av eGFR og uAKR ved Diabetes
Ved DM årskontroll:- eGFR > 60 og u-AKR < 3 : ⇒ ktr om 1 år
- eGFR < 60: [dt_sc_tooltip type="default" position="top" tooltip="Ktr om 2 uker og henvis til
nefrolog hvis eGFR fall > 20% ." target="_blank"]Nyoppdaget[/dt_sc_tooltip] el. kjent ⇒ Nyreaffeksjon , se algoritme for oppfølgning - uAKR > 3 : Kontroll ⇒ Nyreaffeksjon , se algoritme for oppfølgning
Fastlege- 2 ktr /år | Fastlege- 4 ktr /år | Henvisning nefrolog |
eGFR 60-45 | eGFR 45-30 | eGFR < 30[/dt_sc_tooltip] |
uAKR 3-30 | uAKR 30-300 | |
uAKR > 300 |
Kilde: Helsedirektoratet - Prioriteringsveileder
- Anbefalinger til fagområde - nyresykdommer
- Prioriteringsveileder - Nyresykdommer
- Vurdering av GFR og aAKR ved Diabetes
Laboratorieprøver for kontroll av nyrefunksjon (eGFR og u-AKR), henvisning til spesialisthelsetjenesten og forsiktighetsregler ved lav GFR
Kopier tekst til: Kopiere alle felter Kopiere utvalgte
Behandlingen er oftest aktuell når eGFR < 45 ml/min/1.73 m². Når nyrefunksjonen faller ytterligere vil fosfat-nivåene stige i blodet. Pasienten bør da henvises til nefrolog for vurdering.
Dosering
Som aktivt D-vitaminpreparat (A11CC) brukes i Norge Rocaltrol eller Etalpha. Pasienten må samtidig ikke bruke andre D-vitaminpreparat. Vanlig dose er 0.25-0.5 ug/ dag.
Oppfølging
Siden aktivt D-vitamin utgjør en forsvinnende liten del av total vitamin D kan ikke D-vitaminmålinger i blodet brukes til kontroll. Det er i stedet viktig å måle kalsium og fosfat for å unngå høyt kalsium-fofat produkt. Stabilisering eller fall i PTH-verdien er også en indikasjon på adekvat behandling. Oppstart av D-vitaminbehandling ved samtidig høy s-fosfat er potensielt farlig, og behandlingen bør i så fall overlates nefrolog.
Problemstillingen er som regel aktuell når eGFR < 45 ml/min/1.73 m². Behandlingen kan startes i allmennpraksis, men i samråd med nefrolog. Reseptene skrives av spesialist (H-resept).
Dosering
For å få tilstrekkelig effekt av erytropoietin (B03XA01) bør jernlagrene fylles opp før oppstart med epo.(s-ferritin bør være 100-500µg/l). Peroral jernbehandling kan være utilstrekkelig og erstattes med iv behandling. Dette er som regel en oppgave for nefrolog. Epo gis som sc injeksjon en eller flere ganger per måned, og doseres i forhold til anbefalingen for aktuell preparat.
Behandlingsmål
Anbefalt Hgb-nivå 10-12 g/dl. Hb-verdier høyere enn normal-området (>13-14 g/dl) er forbundet med hypertensjon, og også økt tromboserisiko. Ved Hb over disse nivå er det også rapportert økt forekomst av kardiovaskulære hendelser, hvor røykere er spesielt disponert.
Huskeliste ved henvisning til nefrolog:
- U-stiks
- U-AKR
- Blodtrykk
- Karbamid/Kreatinin / eGFR
- Natrium, kalium, kalsium, fosfat, albumin
- Hba1c
- Lipider
- Røykestatus
- BMI
- Legemiddeloversiktoversikt
- Vurdering av evt avløpshinder
Akutt nyresvikt. Hyppigste årsak er interkurent sykdom og dehydrering med forverring av nyrefunksjon på grunn av legemidler som Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID (M01A)), diuretika, ACE-hemmere (ACE-i) (C09AA), eller Angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) (C09CA) (se Oppfølging av pasienter med lav GFR for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom – «Vær varsom»-plakaten). Dårlig pasient som ikke skal behandles i allmennpraksis legges inn som øhj. Henvis urolog ved avløpshinder som ikke behandles i allmennpraksis.
Mistanke om annen nyresykdom enn diabetes nefropati dersom: Plutselig oppstått proteinuri (urin protein stiks 2-3+), hematuri, fravær av retinopati, kort varighet av diabetes (type 1).
Hyperkalemi. Ta blodprøve uten venestase, seponer eller reduser kaliumtilskudd, ACEi eller ARB, kaliumsparende diuretika, gi beskjed om kaliumredusert kost (unngå cola, kaffe, nøtter, tørkede frukter, kakao). Konferer eventuelt med nefrolog eller ernæringsfysiolog.
«Vær varsom»-plakaten: Pasienter med nyresvikt, diabetes og kardiovaskulær sykdom.
1. Dehydrering og interkurrent sykdom
Eldre skrøpelige pasienter med nyre- og hjertesykdom og diabetes har betydelig økt risiko for alvorlige legemiddelassosierte komplikasjoner. Dehydrering og interkurrent sykdom med manglende væskeinntak er en hyppig årsak til hospitalisering med akutt nyresvikt og hyperkalemi. De viktigste legemidlene som utløser dette er diuretika, ACEi/ARB, og kaliumtilskudd. Interkurrent sykdom kan utløse akutt nyresvikt som ved samtidig bruk av metformin kan utløse en livstruende laktacidose.
Enkle tiltak kan redusere risiko for slike komplikasjoner. Det anbefales at behandlende lege informerer pasienten om risiko og forebyggende tiltak:
- Skriftlig informasjon om å redusere dose, eventuelt stoppe helt med diuretika, ACEi/ARB, metformin, ved tegn til dehydrering.
- Skriftlig informasjon om å kontakte lege ved tegn på dehydrering eller lavt blodtrykk.
2. Pasienter med nyresvikt har økt risiko for hypoglykemi
- Velg legemidler som gir liten risiko for hypoglykemi (metformin (forutsatt eGFR > 45 ml/min/1.73 m²) , gliptiner (DPP-4-hemmer e))
- Dosering av metformin ved nyresvikt:
- eGFR 45-60 ml/min/1.73 m²: maks 1,5g pr dag
- eGFR 30-45 ml/min/1.73 m²: maks 1 g pr dag (metformin-behandling skal ikke startes med GFR i dette området)
- eGFR < 30 ml/min/1.73 m²: kontraindisert
- HbA1c < 8,0% anses tilfredsstillende for denne pasientgruppen
3. Forverring av nyrefunksjon, legemiddelliste
Vurder pasientens legemidler ved 20% reduksjon i eGFR, eller ved overgang fra nyresvikt grad 3a (45-60 ml/min/1.73 m²) til 3b (30-45 ml/min/1.73 m²) og overgang til grad 4 (15-30 ml/min/1.73 m²). Ved fall av eGFR til < 20 ml/min/1.73 m² vurder nytten av ACEi/ARB opp mot ulempe og risiko, søk råd hos nefrolog. De vanligste legemidlene som trenger dosereduksjon eller seponering er:
- sulfonylurea
- ACEi/ARB
- diuretika
- metformin
- Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)
- Inkretinmimetika (GLP-1 analog)
SGLT2-hemmer e forventes ikke å ha blodsukkersenkende effekt når GFR<45 ml/min/ 1.73 m².
Diabetisk nefropati defineres klinisk ved forekomst av urin albumin/kreatinin-ratio (U-AKR) > 30 mg/mmol). Mistanken forsterkes når pasienten samtidig har retinopati. GFR kan være normal eller nedsatt.
Gradering av albuminuri, målt ved u-AKR
u-AKR | Albuminutskillelse |
< 3mg/mmol | Normal albuminutskillelse |
3-29mg/mmol | Moderat albuminuri* |
30-299 mg/mmol | Betydelig albuminuri** |
? 300mg/mmol | Nefrotisk proteinuri |
* 3-29 mg/mmol er tidligere benevnt som mikroalbuminuri
** 30-299 mg/mmol er tidligere benevnt som makroalbuminuri
Prøvetakingsprosedyre for å oppfylle kravet til forhøyet albuminutskillelse
Dersom u-AKR måles forhøyet, tas ny prøve innen 3 måneder. Dersom denne også er forhøyet har pasienten forhøyet u-AKR. Dersom prøve nr 2 har normal albuminutskillelse tas prøve nr 3. Hvis 2 av 3 prøver har forhøyet u-AKR, har pasienten forhøyet u-AKR. Akuttfase og urinveisinfeksjon må utelukkes og kraftig fysisk aktivitet må unngås 3 døgn før testing.
En systematisk oversiktsartikkel (McTaggart et al., 2014) viser at kvantitativ AKR måling vha POC instrument har sensitivitet og spesifisitet for albuminuri på 96 og 98% sammenlignet med AKR målinger gjort på sykehuslaboratorium. Sensitiviteten og spesifisiteten ved bruk av semikvantitative metoder var betydelig dårligere (hhv 76 og 93%) og slike metoder anbefales derfor ikke.
Utskillelsen av albumin i urin kan kvantiteres ved ulike prosedyrer. Tidligere ble ofte ulike urinsamlinger anbefalt (4-24 timer), mens i dag anbefaler de aller fleste retningslinjer at man skal kvantitere AKR i en spotprøve tatt om morgenen. Bruk av morgenurin kan være tungvint, og tilfeldig urin kan benyttes som alternativ.
Ved tolkning av resultater vil grensene variere noe mellom laboratorier pga bruk av ulike metoder, men som tommelfingerregel kan man si at AKR verdier ? 3 mg/mmol kreatinin regnes som moderat albuminuri mens verdier ? 30 mg/mmol kreatinin regnes som betydelig albuminuri.
Ved tolkning av flere påfølgende resultater bør man være klar over at utskillelse av albumin i urin viser stor biologisk variasjon. Dette medfører at påfølgende resultater hos et individ kan variere med 100–200 % uten at dette nødvendigvis betyr noen endring i pasientens kliniske tilstand. Denne naturlige variasjonen er typisk mest uttalt ved lave og lett forhøyede verdier. Denne naturlige variasjonen er bakgrunnen for at det anbefales å ta flere prøver på forskjellige dager, særlig dersom albuminutskillelsen bare er lett forhøyet.
Nærmere råd for oppfølging av pasienter med nyreskade er gitt i anbefalingene Henvisning av pasienter med nyreskade til nefrolog og Oppfølging av pasienter med lav GFR for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom - "Vær varsom"-plakaten
Ved raskt fallende eGFR eller stigende AKR-verdier bør eGFR bestemmes hyppigere. Se Algoritme for vurdering av eGFR og u-AKR ved diabetes nederst på siden.
CKD-EPI- og MDRD-kalkulator. Velg CKD-EPI CREATININE EQ (2009) for kalkulering av CKD-EPI.
Tolkning av resultater
Store proteinrike måltider <12 timer før prøvetaking kan gi falskt høye eGFR-verdier. Hos pasienter med unormal høy eller lav muskelmasse er eGFR verdiene usikre, stor muskelmasse gir falsk lave eGFR-verdier, mens lav muskelmasse gir falsk for høye verdier. Ved tolkning av påfølgende eGFR-resultater er det viktig å være klar over at disse hos enkeltindivider kan variere med inntil 10-15 % på grunn av biologisk og analytisk variasjon.
Gradering av eGFR
GFR-kategori | Nyrefunksjon | Glomerulær filtrasjonshastighet (ml/min/1.73 m²) |
G1 | Normal | >90 |
G2 | Lett redusert* | 60-89 |
G3a | Lett til moderat redusert | 45-59 |
G3b | Moderat til betydelig redusert | 30-44 |
G4 | Betydelig redusert | 15-29 |
G5 | Terminal nyresvikt | <15 |
*Hos eldre reduseres nyrefunksjon årlig med 0,5-1 ml/min/1.73 m². eGFR i området 60-89 ml/min/1.73 m² anses normalt for eldre mennesker.